Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)


LỜI NÓI ĐẦU

 Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng  không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?

           So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…

           Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:

           “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)”  cho luận văn tốt nghiệp.

         Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:

         Phần I:  Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ.

         Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.

        Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.

        Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo – Thạc sỹ Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO.

                                                                             Hà Nội tháng 5 năm 2004

PHẦN I:

LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ

I.  Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ

1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người

          Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên  Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm  an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua – bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội.

            Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều  được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:

          Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như  chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.

           Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà Trưng….

           Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT  các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.

           Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết.

           Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế – những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM.

            Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.

 2.  Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)

            Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng.

           Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm.

          Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…

           Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT  ra đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

  • Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người.
  • Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
  • So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe…
  • Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai  kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm.
  • Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT.

3.  Một số khái niệm cơ bản

3.1  Tai nạn thân thể

           Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.

  • Thiệt hại về thân thể có thể  là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
  • Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.
  • Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm.
  • Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết.

3.2 Bệnh tật

           Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.

3.3 Mất khả năng lao động

      Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:

         – Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu và có khả năng lao động trở lại.

         – Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải  ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.

       Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau.

3.4 Chi phí y tế

           Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này được chia làm ba loại như sau:

           – Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…

       – Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…

       – Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.

3.5 Bệnh viện

        Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.

3.6 Nằm viện

        Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.

3.7 Phẫu thuật

            Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.

3.8 Bệnh đặc biệt

              Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…

3.9 Bệnh có sẵn

             Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm:

a)                 Được điều trị trong vòng ba năm trước

b)                Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.


4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

              Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…

4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

      Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên.

             – Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

      – Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

      – Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy.

       Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:

BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí

0,28%

0,42%

0,56%

0,75%

                                                                                (Nguồn: PJICO)

           – Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ  trên.

4.2    Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

            Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.

– Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật.

            – Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma tuý…

            – Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…

            – Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định  mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.

      DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU

  1. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
  2. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
  3. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp
  4. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO
  5. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)
  6. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003)
  7. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí  từ các nghiệp vụ BHCN PNT
  8. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT
  9. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT

12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT

13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT

14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003

15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm


MỤC LỤC

Lời nói đầu

Danh mục bảng biểu

Danh mục các từ viết tắt

Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT…………….. 1

I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ…………………….. 1

1. Sự cần thiết của BHCN PNT……………………………………………………. 1

2. Đặc điểm chung……………………………………………………………………… 3

3. Một số khái niệm cơ bản…………………………………………………………. 4

4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ………………………. 6

II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT……………………………………….. 11

      1. Giám định tổn thất……………………………………………………………….. 12

1.1. Nguyên tắc chung ………………………………………………………… 12

1.2. Mục tiêu giám định………………………………………………………. 12

1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định………………………… 13

1.4. Giám định viên…………………………………………………………….. 14

2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm………………………………………. 14

2.1. Khái niệm……………………………………………………………………. 15

2.2. Yêu cầu công tác giám định…………………………………………… 15

2.3. Quy trình  bồi thường và chi trả …………………………………… 15

3. Giải quyết đơn thư khiếu nại    ……………………………………………. 17

4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm……………………………………………. 19

4.1 Khái niệm……………………………………………………………………. 19

4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm……………………. 19

4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm………………… 21

Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO    23

I. Vài nét về công ty PJICO ……………………………………………………………. 23

1. Lịch sử ra đời và phát triển ………………………………………………… 23

2. Cơ cấu tổ chức bộ máy ………………………………………………………. 25

II.Kết quả hoạt động kinh doanh …………………………………………………… 27

         1. Thuận lợi và khó khăn…………………………………………………………..27

           1.1 Thuận lợi ………………………………………………………………………. 27

           1.2 Khó khăn ………………………………………………………………………. 27

          2. Kết quả hoạt động kinh doanh……………………………… 30

          3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT………….. 35

            3.1 Vai trò của BHCN PNT…………………………………………………….35

            3.2 Kết quả khai thác…………………………………………………………….36

            3.3 Hiệu quả kinh doanh………………………………………………………..39

III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO             41

1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người         41

2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người … 42

2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng ………………… 42

2.2.Xác minh hồ sơ …………………………………………………………….. 44

2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….45

3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm ……………………… 46

4. Trục lợi bảo hiểm ……………………………………………………………… 59

5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT       61

Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO ……………………………………….. 64

I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới ……………………………………………………………… 64

1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam ………. 64

2. Phương hướng hoạt động của công ty………………………………. 67

II. Một số giải pháp ………………………………………………………………………. 69

1. Đối với công tác nghiệp vụ ……………………………………………… 70

2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng …… 72

2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng  ……………….. 72

2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan ………………….. 74

3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác ……….. 76

4. Công tác giám định và bồi thường ………………………………….. 79

5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm………………………………… 82

6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm………………… 83

Kết luận ……………………………………………………………………………………….. 85

Phụ lục

Tài liệu tham khảo


CÁC  TÀI  LIỆU  THAM  KHẢO

1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà.

2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định.

3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh.

4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người.

5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật.

6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch.

7. Luận văn các khoá 40, 41.

8. Tài liệu do PJICO cung cấp.

9. Website: www.pjico.com.vn.

10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ

BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

BHTM: Bảo hiểm thương mại

DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm

BHHS: Bảo hiểm học sinh

BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người

BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

BHDL: Bảo hiểm du lịch

BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm

TLBH: Trục lợi bảo hiểm


PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng

(Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ Trưởng Bộ Tài Chính).

1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng).

2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm cho từng nhóm tuổi như sau:

Nhóm tuổi

Tỷ lệ phí bảo hiểm (%)

16-40

0,34

41-60

1,3

61-70

3,85

71-75

6,82

76-80

9,82

81-85

14,04

Trên 85

22,95

       Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)

(Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO)

Bộ phận phẫu thuật

Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm

1. Não: Lấy bỏ u não

Cắt bỏ bán cầu não

45-75%

56-67%

2. Mắt:  Kết mạc

Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn

Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn

1%

5-11%

23-30%

3. Tai mũi họng

Tai:    Cắt bỏ đường rò luân nhĩ

Mở cửa sổ

Mũi:    Đốt sinh thiết PNS

Lấy bỏ dị vật trong mũi

Họng:  Mở thanh quản lấy u

Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo VA

4-6%

32-40%

1%

4-7%

20-30%

3-8%

4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt

Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần

Đặt van đơn

Động mạch vành: Thắt động mạch

Có kèm nối tắt

45-55%

35-40%

60-72%

24-31%

50-62%

5. Gãy xương:

Chi trên

Chi dưới:

Xương đùi: chỉnh kín xương gãy

Cổ chân: chỉnh kín

5-8%

10-13%

4-6%

-riK �.0n �@�ottom:4.0pt; margin-left:0in;text-align:justify;line-height:120%’>              Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…

4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

      Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên.

             – Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

      – Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

      – Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy.

       Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:

BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí

0,28%

0,42%

0,56%

0,75%

                                                                                (Nguồn: PJICO)

           – Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ  trên.

4.2    Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

            Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.

– Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật.

            – Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma tuý…

            – Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…

            – Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định  mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.

Advertisements

About svktclub

svktclub nhận viết thuê luận văn,báo cáo,chuyên đề tốt nghiệp
Bài này đã được đăng trong Luận văn, chuyên đề, khóa luận và được gắn thẻ , , , , , , . Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

w

Connecting to %s